我很丑，温柔还有用吗？ ——认知行为疗法在一例恶劣心境个案中

 一、来访者基本情况及主诉

（一）基本情况

小苗，女，14岁，八年级应届在读生。中等偏胖身材，皮肤较黑，齐肩平发，平刘海，但较长，挡住眼睛，头发较脏；身着校服，将手缩在校服衣袖内，衣服不整洁，裤脚挽起，并在脚踝处有贴图纹身。七年级时学习成绩班级中等，七年级下学期成绩直线下降，目前年级排名倒数。性格沉静，独生子女，父母均为务工人员。

（二）主诉

情绪问题：自述自七年级下学期开始时常体会到抑郁心境，已持续有近一年时间，有时候会感到特别沮丧、低落，想哭但哭不出来，感到自己无法融入班级氛围，跟班级成员各个不入；缺乏自信，感觉自己很丑，甚至冒出自杀的想法，想着从四楼跳下去。小苗对自己的情绪评分为4分（总分为10分）。

睡眠问题：一周有2-3次在0点后入睡，且入睡困难，需看电视听着声音才能说着。早上一周2-3次5:30醒来，且闹铃未响，同时醒来感到疲倦。

饮食问题：一日三餐基本正常按点、按量吃，但基本每天都有一餐饭吃后想要呕吐。

日常行为及人际关系：从七年级下学期期末开始上课基本不听讲，基本在睡觉，一天8节课需要睡5节以上，但是小苗表示大多数时间没有睡着。小苗自述基本每一节课下课要跟男生发生冲突，多数时间是口角，有时也会发生肢体矛盾。

二、问卷评估与诊断

（一）问卷评估

SDS：总粗分53分，抑郁程度为0.66，为中度抑郁；

BDI：测验分数为14分；

（二）诊断

小苗存在一定的睡眠问题，表现为入睡困难，但排除器质性病变，排除药物作用；无家族精神病史；认知功能良好，有明显的求助意愿，人格没有发生明显的变化，沮丧情绪大多具有现实实际意义，因此排除精神病性问题。抑郁情绪出现泛化，但社会功能良好，且持续时间为一年以上，同时在绝大多数时间表现为易激惹。根据DSM-5，基本诊断为持续性抑郁障碍（恶劣心境）。

三、咨询方法确定

    与小苗的交谈中发现小苗存在较多的不合理信念，同时认知行为疗法作为当今针对抑郁的主流咨询方法已构成一定的体系结构，加之对八年级学生也适用，因此在与小苗商议后采用认知行为疗法。

四、咨询过程

（一）首次会谈

1. 设置咨询目标

在经过对小苗的评估会谈之后，在首次会谈中我首先对小苗做了心境评估，这次小苗的SDS测验分数为54分，同时和小苗一起商议在这阶段的心理咨询过程中想达到的咨询目标，经过协商后，我们制定心理咨询目标为：减轻消极情绪、改善抑郁消极状态、有更多的朋友、减少与男生的矛盾、积极参与课堂学习。

2.教育来访者了解认知模式

师：我想用几分钟来谈谈你的想法如何影响你的感受。你是否还记得最近几天在什么时候你注意到自己的情绪发生了改变？

小苗：嗯。

师：你愿意说一下吗？

小苗：老师在上课，突然听不进去了，莫名会感到很难过。

师：你记得你当时在想什么吗？

小苗：（思考）其他人都能认真听课，我就不能，他们比我厉害（低头）。

师：嗯，老师在上课，其他同学能认真听课，他们比我厉害，所以你就感到难过，是吗？

小苗：（点头）是的。

师：接下来我们来画个图怎么样？

情景：听老师上课，同学们认真听课。   自动思维：“他们比我厉害”   反应（情绪）难过

说明在特定情况下你的想法会影响你的情绪，这些想法我们称其为自动思维，它是简短的、稍纵即逝的，我们通常未经思考或评估就对这些自动思维信以为真，那么接下来的咨询中我们就要对自动思维进行工作，最终让你舒服起来。我们看看在接下来几天中到下一次见面能不能收集更多这样的例子。

小苗：（沉默）这很难。

师：嗯。那在此期间你尝试先记录你一天的活动图表，下周再来时候我们可以一起努力解决它。你认为自己完成这些有困难吗？

小苗：应该可以的。

师：那么这是我们这次访谈的作业，下周咨询的时候我们一起来探讨。

小苗：好的。

在首次会谈中用小苗自身的例子解释、阐明病记录了她的认知模式，让她内心有感。同时布置家庭作业（活动图表）来克服其曾回避活动的问题，克服抑郁产生的被动性，制造体验愉悦和掌控感。

（二）寻找自动思维

1.情境一

师：本周你过得怎么样？先看看你填的活动图表，在我看的时候你可以跟我说说你这一周的感受？

小苗：我一周感到很痛苦。

师：但看起来这一周你的活动明显增多了。

小苗：（疑惑）是吗？

师：我们一起看你的家庭作业（活动表部分）。

周日的活动较之前是增多的。

小苗：（迟疑）这么看是这样的。

师：在0到10的等级中，你会把什么活动评为10分呢？

小苗：跟同学出去玩。

师：那么你会把什么活动评为0呢？一项几乎无法带来愉悦感的活动？

小苗：发呆。

师：那处在中间的是什么呢？

小苗：听音乐。

师：那我们会形成这样的愉悦感评定等级。

愉悦感 10                   跟同学出去玩 5                    听音乐 0                    发呆

那这样看来，活动图表中你体验到很多愉悦感和掌控感。

小苗：（窃喜）是的哦！

在每次咨询开始，都会先回顾先前一次的咨询结果，同时将布置的家庭作业反馈给小苗，同时评价小苗对自己的感知力。其实抑郁的人很难感受到自身的力量，即使自身已经慢慢拥有力量，她的感知也是滞后甚至是有限的。

师：当你遇到你的朋友背叛了我，她有了新朋友，而且还把你的秘密传播出去的时候，面对这件事情你的情绪是？

小苗：（低头）伤心、难过、生气。

师：还有其他情绪吗？你也可以参照情绪表找一找此事件中你包含的情绪。

小苗：后悔、不悦。没了。

师：接下来，请你对你的这些情绪打分。0-100分。

小苗：伤心（80分）、难过（60分）、生气（20分）、后悔（40分）、不悦（10分）。

师：这样看来，你最主要的情绪就是伤心，那么在你遇到朋友的背叛，同时她将你的秘密传播出去时，你想到了什么让你这么的伤心？

小苗：（声音大）就是因为我丑嘛。

师：然后呢？

小苗：没有了，就是因为我长得丑才不要和我交朋友的。

师：小苗，在你遇到朋友的背叛，同时她将你的秘密传播出去时，你想到了因为自己丑而失去朋友，所以你这么的伤心。是你想到了什么让你这么伤心？

小苗：（思考）我确实不太适合做她的朋友，长得这么丑。

师：然后呢？

小苗：就是我没用呗。我就是不配拥有朋友的人。

师：嗯。

小苗：（眼红）我太失败了。我就是没用、没价值的人。

师：好，小苗，我们一起来画个图看一下，当你遇到朋友背板，同时将你的秘密传播出去的时候，你想到了“我就是一个没用、没价值人”，不配拥有朋友，所以你就很伤心。

情境：遇到朋友的背叛，同时将自己的秘密传播出去   自动思维1：长得丑的人不应该有朋友 自动思维2：我就是一个没用、没价值的人   情绪：伤心

2.情境二

师：小苗，今天想聊点什么？

小苗：下课的时候，起身走过男生旁边，男生就会大声嘲笑：“‘校花’来了，大家让一下！”。然后我就跟他们对骂，就有更多的男生凑热闹说：“‘校花’生气了，快来看！哈哈哈！”然后我就和那个男生发生了点肢体冲突。

师：嗯，听起来这件事情不那么愉快。面对这件事情你的情绪是什么？

小苗：气愤、生气、伤心、无助。

师：还有吗？

小苗：没了。

师：那么请给这些情绪打分，0-100分。

小苗：气愤（80分）、生气（60分）、伤心（60分）、无助（50分）。

师：你想到了什么让你这么生气？

小苗：他们怎么能这样呢？这么欺负人。他们凭什么这么做？谁让他们做的？

师：然后呢？

小苗：（思考）可能我的真的太丑了，是我的外貌引起了他们的嘲笑。

师：嗯。

小苗：（失落）我真的太难看了。

小苗：是我碍着他们的眼了，老师，活着怎么那么没意思啊，我真的一点价值都没有。

师：那你曾想过自杀吗？

小苗：（沉默，不好意思说）想过，想过上课的时候从四楼跳下去，但想到掉下去一定很痛所以也就想想。

师：我们一起来想办法来解决你目前的抑郁心境，而且现在看来也有效果，是吧。

小苗：是的。

师：小苗，我们一起来看看，当你被嘲笑成“校花”的时候，你想到了因为我太丑了，我碍着他们了，所以你很气愤。

小苗：嗯（一段近2分钟的沉默）。为什么生活这么不公平，爸妈为什么把我生的这么丑，我讨厌我的外貌。

师：所以是你想到了生活的不公平，所以你气愤。

小苗：（点头）嗯。

（三）评价及应对自动思维

1.苏格拉底式提问

师：（总结）当你遇到朋友背板，同时将你的秘密传播出去的时候，你伤心，因为你想到了“我就是一个没用、没价值人”，不配拥有朋友，。你多大程度相信这个想法，你感到多伤心？

小苗：我十分相信，非常伤心。

师：那你现在有多大程度相信它，现在有多伤心？

小苗：我现在仍然相信。

师：想到仍然很痛苦？

小苗：是的。

师：“我就是一个没用、没价值的人”支持这个想法的证据是什么？

小苗：（沉默）我就是没用啊。

师：哪些证据证明你没用、没价值了？

小苗：我作业无法完成，上课没办法认真听课，也不漂亮。

师：那有哪些证据能证明你并非师“没用、没价值的”？

小苗：至少生活还能自理的，还有几个朋友，她们需要我。

师：如果你老这样想会有什么影响？

小苗：（迅速作答）我就会越来越不自信，朋友越来越少。

师：那你能做点什么吗？

小苗：（微笑）我就不多想。

师：嗯。还能做点什么？

小苗：去交新朋友。

师：好的。现在你有多么相信“我是一个无用、无价值的人”？

小苗：不是很相信了。大概30%。

师：那你感到多伤心？

小苗：也不是很伤心。

师：再打个分数呢？

小苗：20分。

师：那看起来这个练习是有效果。

在一系列的提问之后，小苗已经明显站不住脚了，也不能坚定的坚持自己的内心想法。

师：在课间，男生嘲笑你“校花”，你想到了生活的不公平，你就感到很气愤。有没有别的解释呢？

小苗：总不会因为男生喜欢我吧，我这么丑？

师：嗯。还有其他解释吗？

小苗：他们就是爱开玩笑，只不过今天正好在我身上。

师：课间的时候，男生除了开我的玩笑，也在寻找其他乐子是吗？（这部分在随行的同学身上得到了证实）

小苗：是的吧。

师：如果你经常想“生活对我的不公平”，最坏的打算是什么？

小苗：还能是什么？黑暗到只剩自己。

师：最好的结果是什么？

小苗：怎么会有最好的结果？

师：那最接近现实的结果是什么？

小苗：在班级里待不下去呗？

在与小苗的自动思维作应对的时候，大量的应用苏格拉底式的提问，让小苗自身感悟到自己的不合理信念，往往出现灾难化、夸大、情绪推理等认识错误。

2.“思维自检”工作表

情景是什么？  看到别的同伴在使用化妆品，自己表示很想用，但朋友的反馈是你这么丑、这么黑了，没必要用了。 我在想什么或脑海中出现了什么画面？ 她们一点都照顾我的感受，一点都不管我。 什么让我相信我的想法是正确的？ 最新期刊 相关内容 友情链接： 中国民主促进会 开明出版社 中国知网 龙源期刊网 《心理技术与应用》杂志社 《中小学心理健康教育》 和全体教师一起做心育 电话：010-88810835 邮箱：kmyuhong@126.com 地址：北京市海淀区西三环北路25号青政大厦609室 首页  |  杂志简介  |  在线投稿  |  在线订阅  |  理事之窗  |  联系我们 京ICP备11039414号-1     京公网安备 11010802025599号 2009-2023. 《中小学心理健康教育》杂志社版权所有 地址：北京市海淀西三环北路25号青政大厦609室