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抽动症又称为抽动秽语综合症，它是一种以多发性不自主的抽动，语言或行为障碍为特征的综合症。通常在3至15岁间发病，会不由自主动作，包括抽搐、眨眼睛、噘嘴巴、装鬼脸、脸部扭曲、耸肩膀、摇头晃脑；以及不由自主出声，包括清喉咙、大叫或发怪声等。学生一旦患有抽动症状对生活的不良影响十分常见，有部分学生在抽动控制后仍不能很好的适应学校和社会，也会引起人际关系紧张。
一、案例描述
小李，今年14岁是初中七年级学生，皮肤白皙，身材较同龄人瘦小。情绪起伏大，性格敏感、冲动。老家在河南开封，小学二年级的时候随父母来到上海。父母都在工厂打工，一年前，母亲因为腰部摔伤，医院手术之后，一直在家卧床养病。父亲为了养家，经常加班或者上夜班，母亲的日常起居都依靠父子俩一起分担照顾。小学的时候成绩良好，朋友也很多，但是进入初中开学后，小李成绩迅速下降，作业拖拉，上课不认真听课，经常会因为一点小事就与同学打架，性格冲动、控制不住自己的情绪，班主任介绍小李有多动症，而且心胸狭窄，喜欢报复别人；在班级里没有朋友，打完架没有悔改心，最近一次差一点把一个同学的耳朵打聋了。被打的学生家长找到学校不依不饶，学校领导也给他最后的通告，再打架就要记过处分，最后班主任只能将他带到心理咨询室。
二、案例分析
第一次与小李交谈，发现他的说话的语速很快，不仔细辨认很难听清楚他说的内容。说话的时候总是皱着眉头，频繁的眨眼、吸鼻、耸肩、甩手、还有爆发性反复发声，后来主动告诉我他在小学五年级是时候被诊断为抽动症，一直在吃药治疗，抽动症状改善很多，但是班主任误以为是多动症。
根据小李自己的叙述，他在和别人发生冲突的次数越来越频繁是起源于刚开学的一节地理课上，老师要求班里的学生主动上去完成地理拼图，自己很感兴趣于是第一个上去，结果下面就有同学喊：“连李×这么恶心的人都上去拼，大家都不用上去了。”然后大家都哄笑起来。自从那次以后他发现大家都开始冷落和疏远他了，以前上体育课自由活动的时候还有人和他玩，现在只有自己一个人玩。并不是班里的每个人都冷落他，嘲笑他，主要是有一小部分人讨厌他，然后这一小部分人的朋友也跟着讨厌他，喜欢起哄和招惹他，有时候还在操场上大声喊他：“李SB”，让他一听就火忍不住动手；因为个子矮小，如果打不过对方的话就用牙齿咬，曾经把一个同学的胳膊咬破，留下一个牙印疤疤。其中讨厌他的主要包括几个班级干部，比如英语课代表比较讨厌自己，因为自己常常不按时交英语家庭作业，英语课代表会因为完不成收集家庭作业的任务而被老师批评，所以英语课代表特别讨厌自己。
另外，小李母亲腰部受伤之前一直负责照顾他的生活和学习，最近受伤卧床以后，家里的经济重担都落在父亲身上，所以父亲工作繁忙，早出晚归，经常还要上夜班，小李的学习不但缺少家长的监督，而且还要和父亲一起分担家务，照顾母亲起居，初中的学习任务比小学要重，在缺少指导和监管下，成绩迅速下降。原本渴望得到父母鼓励与安慰的时候，反而遭到父母的批评与指责，责骂小王学习上不自觉，生活上不够懂事，使小李更加痛苦与无助。小李的父母在生活在遇到摩擦与矛盾的时候，总是采取又打又骂又掐又咬的方式解决，对小李也产生不良的示范影响，在问题得不到解决时候，错误地认为受到同学嘲笑和挑衅，不一定要躲开，可以通过自己的力量、武力来保护自己。在小李与同学之间发生矛盾，产生攻击性行为的时候，老师也没有寻找背后的原因，单方面批评惩罚令小李的不良情绪不断堆积，从而加剧了他的攻击性行为。
通过小李的表述可以看出：进入初中后小李的生活和学习缺乏家人的照顾和监督，成绩开始下降，使他变得敏感自卑。因为患有抽动症，性格急躁、冲动，攻击性强；在新的学习环境、班级环境中和同学的交比较被动又自我，无法进入新的朋友圈，对自我和他人不合理的认知和评价，认为自己被同学孤立，使用回避和行为攻击的方式进行自我防御。由此，可以判断出小李的一系列烦躁、敏感等不良情绪和攻击性行为是由于自卑所引起的适应障碍。来访者已经在医院持续进行抽动症的治疗，所以抽动症不是影响目前生活学习的最大障碍，但是也要把这个因素结合以来进行辅导，改善目前的认知和行为。
三、辅导方案
（一）辅导目标
通过耐心的倾听和沟通，与小李达成了共识，制定了以下的咨询目标：
1、近期目标：
（1）采用倾听、同感等技术，改善来访者的不良情绪。
（2）采用认知技术，改变小李认为老师和同学都不喜欢自己、嘲笑自己的抽动行为、孤立自己等不合理的认知以及武力可以保护自尊解决问题的非理性信念。同时，辅以一些家庭辅导。
2、中期目标：
（1）通过行为训练，改变小李在人际交往中的回避和被动，与同学老师建立正常的交往关系。
（2）参加各种校园活动，在活动中提高处理人际关系和应对各种生活挫折的能力，采用自我激励，走出自卑，提升自信。
（二）辅导过程
第一阶段：（两次）主要解决来访者不良情绪的状态，建立良好的咨询关系，制定咨询目标。
第一次咨询，小李是在他的班主任老师带领下来到咨询室的，他紧紧的皱着眉头，一脸的不情愿。皮肤白皙，身材特别瘦小；此外，我注意到他的校服特别的脏，新旧的污渍明显的呈现在衣袖和衣领上（后来了解到，因为母亲身体不好，父亲工作忙，衣服都要自己洗，因为年龄小，洗的不干净）。在班主任的介绍中了解最近一周他先后三次和同学发生矛盾，拳脚相加，被打同学的听力差点受损。
咨询前，他的班主任当着他的面向我简单的说了他这几次打架的严重程度和后果，在班主任述说的过程中，我没有做任何的评价，只在班主任说完以后，简单的回应一句：“哦，我知道了。”等班主任走后，小李头朝向咨询室的门口沉默着。我给他倒了一杯热水，往他的手里放了一块巧克力，然后静静的望着他。十分钟以后，他终于开口了。
对话实录：
来访者：老师你认为打架的事都怪我吗？
咨询师：任何事情的发生，背后都是有原因的，我想听一听你告诉我事情的经过。
来访者：是小张和小王先笑我的，还当着其他班同学的面笑我，模仿我讲话。
咨询师：如果当众被人取笑，心里的确不舒服，换做老师遇到这样的事情，也会很生气，有可能还会被气哭呢。
来访者：我是男生，我不会哭的，我已经忍他们好久了，体育课上我没有参加踢球，一个人在一边跳绳，可他们还来惹我，不停的笑我，还当着女生的面喊，我就忍不住了……他们也还手了，到最后老师只批评我一个人。
咨询师：（轻轻的拍拍他的肩膀）动手，并不是你的本意，但还是被老师误解，所以你的心里很委屈，特别难过是吗？
来访者：（开始抽泣）嗯，是的。打架也不能全怪我，他们也有错。班主任还说我是班级里的危险人物，让别人都离我远一点。我本来就没有朋友，这下更没有人理我了。
咨询师：（递过一张纸巾）恩，这事的确让人难过！那么班级里的其他同学呢？他们是怎么看你的？
来访者：（打开了话匣子）……
第一次的咨询中主要是运用沉默、倾听、共情、自我表露等技术引导来访者消除阻抗，释放愤怒、压抑的情绪，合理宣泄，使他感到温暖，并让他觉得有人在理解他、信任他，建立起了良好的咨访关系。他承认并且认识到自己的情绪波动比较大，由于脾气不好，因而朋友也比较少。在我了解他与同学发生冲突的原因以后，他的情绪已稳定下来，并约定三天后再来。
三天后的咨询，小李准时独自来到咨询室。在与他的交流中，我了解了他的学习现状、在班级里的处境、家庭背景和性格特点。小王对于我的认真倾听和鼓励很感激。由于小王年满14岁，情绪易激惹，有攻击性行为，所以，我在征求他家长和本人同意以后做了SCL90问卷，结果发现：总分150分，<160分，没有特别严重的心理问题。单项分中，强迫症状较明显，无法摆脱一些无意义的行为、思想和冲动，可能表现出一些认知障碍的行为征兆；个体人际关系较为敏感，人际交往中自卑感较强，并伴有行为症状（如坐立不安，退缩等）；易表现出敌对的思想、情感和行为；个体的偏执症状明显，较易猜疑和敌对；
我跟他一起分析了他现在遇到的最大的困难就自卑，对自己学习成绩自卑，对自己的抽动症表现自卑，这些不自信表现在和同学交往时对他人言语和行为极度敏感和多疑，防御心理强，情绪难以控制，出现攻击性行为。我鼓励他只要我们一起努力，问题一定能解决。在与小李的共同协商中，我们制定了咨询目标与计划。
在这次谈话结束后，我分别与小李的班主任和父亲进行了面谈，了解了小李平时的学习和交往情况，在家庭里的表现等。并对小李进入初中后心理状态的变化和他们进行了沟通。小李的父亲承认平时只顾养家和照顾卧床的妻子，疏忽了对孩子的关心，以后会尽量多关心他，多肯定他，表扬他，帮助他恢复自信心，同时有了矛盾不使用暴力，尽量冷静，心平气和的沟通，给孩子树立良好的榜样。班主任则表示，以前不了解抽动症是什么，以为和多动症差不多，处理小李和同学之间的冲突，太过简单，以后会多听听小李内心的想法，关心和帮助小李，并安排一个比较外向友好的同学做他的同桌。同时，我和班主任一起策划设计了一堂班会课《悦纳自我,欣赏他人》，在小李所在班级中引导同学们进行优点大轰炸游戏，做到悦纳自己，欣赏他人，增强自信心，介绍同学间交往的技巧。
第二阶段：（两次）主要改变小李一些不合理的认知，接纳自己和他人，初步学习一些人际交往的技巧，并通过行为训练改善他在人际交往中回避与被动的现状。
第一次咨询采用认知技术，帮助小李接纳自己因为抽动症引起的行为表现，改变所有老师和同学都在嘲笑自己不喜欢自己等不合理的认知。通过认知家庭作业，让小李进行强化自我训练，记录学校中不开心的事，并进行自我辨析。由于年龄偏小，我把表格进行了简化。
小李的心情表
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事件
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我的想法
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我的心情
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换一个角度想
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哪种想法更好
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如：课间看到两个同学一边讲话一边朝我笑
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他们一定是笑话我讲话很奇怪
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很郁闷、很生气
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或许他们是朝我旁边的同学笑；
或许他们在讲其他有趣的事情，碰巧朝我看；
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后面的想法更好，人家也是无意中朝我看，就像我无意中看到他们一样，即使他们真的是在笑话我也没关系，每个人都是不一样的，习惯了不同就不会大惊小怪。
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对话实录：
来访者：我觉得同学们还是不喜欢我。
咨询师：为什么这么说呢？
来访者：我今天在校门口遇到我们班的同学在校门口值日，他们看到我都不理我。
咨询师：那你有没有和他们说话呢？
来访者：没有。
咨询师：可是你今天一走进咨询室就和我问好，很有礼貌呢。
来访者：（羞涩的笑笑）那是因为老师你先跟我打招呼的。
咨询师：哦，那就是别人要先和你打招呼，你才会和他说话吗？
来访者：是啊，不然我不好意思先开口。
咨询师：哦，如果今天你在校门口遇到的同学也是这么想的呢？
来访者：（思索）是真的吗？
咨询师：是啊，也许他们的想法和你一样，也等着你先开口呢，所以他们不是不理你，更不是不喜欢你。
来访者：……好像是的。
通过这一次的咨询，小李的心结似乎解开了不少，不再认为班级中的每一个人都不喜欢他，是自己的表现和表情有些冷漠，不够主动；他还意识到自己经常皱眉头，爸爸也提醒过他，皱眉头会给人生气的感觉，所以别人老是觉得他经常生气，然后不敢靠近他。
第二次的咨询通过交谈，寻找出小李在人际交往中最需要改进的地方，我提供一些了人际交往中的建议和技巧，同时，通过家庭作业，列举出保护自尊，释放愤怒的其他方式，采用系列脱敏疗法中的想象脱敏进行冲动行为的控制训练。提高处理人际关系和应对各种生活挫折的能力，减少小李在人际冲突中的攻击性行为，控制自己冲动情绪，与同学老师建立良的人际关系。因为小李喜欢绘画和打羽毛球，还鼓励他参加学校的漫画社团和羽毛球社团。
附：
小李的行动计划
小李的承诺：
1、每天早晚起床后，对着镜子练习微笑表情，并称赞自己：“我真棒！”
2、进校门时，主动与值日老师和同学打招呼；不管何时，与老师和同学擦身而过时，面带微笑，主动问候。
3、每天坚持与同桌进行一次交谈（不少于三句话）。
4、按时完成家庭作业，遇到不懂的问题，及时主动向老师请教。
5、想要发脾气时，首先迅速离开让自己生气的情境，再自己在心里数到20，然后换位思考一下。
6、每天坚持主动参加至少一项校园体育活动或者社团活动。
承诺人：
老师的承诺：
1．提醒并监督小李的上述行为表现。
2．每天对他的表现及时记录。
3. 如果他努力坚持并改变，请给予鼓励和肯定。
承诺人：
年 月 日
通过一段时间的观察和家长老师的反馈，小李的情绪越来越稳定，攻击性行为很少出现，作业拖拉情况也没有再出现，在班级里也有了几个要好的朋友。
四、案例讨论
经过近两个月的心理辅导，小李慢慢接纳自己，基本消除了对自我和他人非理性的认知，与班级其他人的关系改善。在做校内义工期间，虽然遇到别人好几次挑衅，但是他都能控制住情绪，改变自己以往负面的想法，没有与他人起冲突，与同班的几个女同学以及体育老师关系特别好，参加学校首届心理漫画比赛，作品《退一步海阔天空》获得二等奖。虽然短时间内他的学习成绩还是没有很大的进步，但是他的学习主动性提高，遇到不懂的地方，会到办公室，向老师求教，能够按时完成各科作业。个人在学习、人际交往上的自信心明显增强。
初中阶段的孩子大部分已经进入青春期，自我意识增强，非常在意别人对自己的看法，他人的一句带着嘲笑的玩笑，让他陷入被他人否定的误区，慢慢也变得自卑。有自卑倾向的人，容易轻视、否定自己，对什么都没有坚持到底的态度，容易放弃。而这样的情绪一旦形成，当事人无论对学习、生活、人际交往都缺乏信心，这时候如果再出现特殊的个人或者家庭原因，很容易造成适应不良等问题。在本案例中的小李虽然患有抽动症，但是造成他适应障碍的主要原因是来自于学习和人际交往的压力。班主任老师作为在学校接触学生最多的人，需要掌握更多青少年相关心理知识，如抽动症与多动症的区别等，才能在科学有效的引导学生融入班级；学校的心理老师，应该协同班主任老师深入了解每个孩子的家庭情况和个人情况，在开学前就做好入学心理健康教育，做到预防先行，并借助心理健康课或者班会课开展团体心理辅导。
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