一例运用EX/RP技术处理学生“强迫症”的案例

      在辅导室内，坐在我面前的是一个脸色有点苍白的男生，在本文我称之为J同学。已经是十二月头，冷空气带来小雨，他里面只穿短袖校服，外面长袖校服，让人觉得冷的不是他衣服穿得少，而是他不断绞着的双手，手背发白，有些地方看到有脱皮和有血丝的伤口。我们的谈话就从他的手开始了。

“老师，我一天洗手大概有十多次吧，每节课下课都会去洗手。晚修的时候更加频繁，有时候写着作业中途要停下来，一定要去洗手。现在高三了，很浪费时间啊。而且在洗手的时候有熟悉的同学进来了，我就赶紧离开，等他走了，我又回去继续洗手，像做贼一样。我每次洗手大概要5分钟，就是反复的搓洗。如果不小心碰到门或者洗手台又要重新洗。”

“我每天洗澡的时间更加长，宿舍的同学都不耐烦了，我只能尽可能快，但我非常不舒服。我回家洗澡更加多的时间，可能要1小时吧。渐渐地，我的父母也发现我长时间占用洗手间，经常不停提醒我快点。”

“老师，我是不是强迫症啊？我查了一些资料，我觉得自己很像的了，我应该怎么办？”

这是我和学生的第一次面谈，信息不足不应该立刻做出判断，应该尽量收集J同学的更多的信息。而J同学已经将他的强迫行为说明，我进一步询问，排除了他有其他“强迫行为”，我接下来主要检查其强迫思维的具体内容。

根据DSM-IV的定义，强迫思维和强迫动作是相互联系的，强迫思维被定义为引起显著交流或痛苦烦恼的思想、冲动意念或想象；强迫行为被定义为目的在与减少由于强迫思维带来的痛苦烦恼而被迫进行的外显的（行为）或内隐的（心理）活动。也就是对于J同学来说，他的洗手和洗澡的“强迫行为”是为了缓解其“强迫思维”带来的痛苦，因此，这个部分要询问得更加清晰，更要让J同学明确知道自己的强迫思维是什么，为下阶段的处理做好铺垫。

“J同学，你为什么清洗自己呢？”

“我就是觉得脏，有很多灰尘，灰尘里有细菌。在我的床的旁边和头部的墙壁，我觉得很脏，我都不敢碰。因此我特意转过来让头不要接近墙壁。还有垃圾桶，我坐的地方离杂物间很近，我觉得那里很脏，进去出来一定要洗手。”

“细菌会让我生病，而经常生病会让我的免疫系统变得弱。”J同学的恐惧结构里，可能包括对患病的担忧。

“免疫系统变弱会怎样呢？”当我问到这里的时候，J同学明显停顿了一下，终于鼓足勇气说出了最害怕的部分：“我害怕艾滋病。”

“你有艾滋病的高危险行为吗？你的担忧从何而来？”我必须澄清这些最重要的信息。

“我没有危险行为。大概两个月之前，我看了一份宣传单，里面有一些人去非洲探访艾滋病村的经历。我看了之后，忽然心里非常不舒服。我立刻把这宣传单扔了到教室的垃圾桶去了。本来都没有事的，有一天经过楼下的垃圾桶，忽然看到那个宣传单就插在那里，我忽然整个心一紧，当时我赶紧离开。后来我开始洗手，一直发展到现在了。”

从收集到的信息可以看到J同学的认知出现了歪曲，这可能是由于高度焦虑造成的。从这些信息我可以看到他的心理冲突已经变形，表现出了“强迫症”的典型行为。但他症状出现的时间只有两个月，我没有直接将“强迫症”的标签贴在他身上。这会对一个高三，有强大压力的学生压得透不过气来的。我告诉他，鉴于他的情况发生时间不长，并且及时求助，他的症状缓解很有希望，然后约好下次会面的时间，结束第一次会谈。

 

二 制定处理的方案

一般而言，强迫症需要实施“认知行为治疗”，由于考虑到高三同学的时间非常紧张，我决定还是单独使用EX/RP技术（Meyer，1966）进行处理。EX/RP技术是对引发强迫思维的线索进行长时间的暴露和仪式行为严格阻止法（exposure and ritual prevention）。反复地长时间暴露于恐惧的想法和情景中，就会提高给患者丰富的信息，打破原来的错误链接，矫正患者一直持有的负性评价，最终促进患者对先前的威胁性刺激形成习惯化（Foa &Kozak,1986）。

根据以上的思路，第二次会面我先和J同学讨论将日常生活中能够引起他的焦虑的物品和地点制作成一个列表，将焦虑设定最高100，最低20，并且按照每5-10分作为间隔的标准对之进行排序。（一般人是有20的焦虑的，否则人也不能起床上班或上学了。）这些事情困扰了J同学两个月，他非常清晰并快速列出表格内容。可以看到，J同学的焦虑物品和地点还比较集中，毕竟事情发生的时间不长，这是一个好的信号。

焦虑的指数     地点和物品

100            楼下的垃圾桶

95             床头的墙壁

90             床边的墙壁

80             教室杂物间的垃圾桶

……

50             校园内的垃圾桶

跟着，我要跟J同学解释什么是EX/RP技术，我特别引导到：“你的洗手、洗澡的行为是一些仪式行为，这些行为你感觉没有必要，但你自己觉得没有办法控制，你有没有留意到当你很想做这些行为的时候，你脑子里想到了什么？或者那些想法一闪而过，你可能都差点抓不到它们，你想想是什么？”

J同学皱眉想了一下，回答：“好像就是脏了，有细菌等。”

我再引导到：“脏了，有细菌就会怎样？”

J同学想了好一会，缓缓说出来：“艾滋病会死的，人生完蛋了，所有人都回避我，非常不光彩地死了……”

我再询问：“你觉得自己已经感染了艾滋病的可能性是多少？”

“我的确曾经想过去检查的，但我有时候又告诉自己没有的。”J同学说：“可是我总是在这个反复的思考中，就觉得还是去洗一洗吧，似乎就缓和了。”

这里我主要让他认识到自己的强迫思维和仪式行为之间的关系，一是为了让J同学明白处理的方向，就是要在感到强迫思维的焦虑的时候要让之暴露出来，不去回避。二是让J同学留意到仪式行为可能会发生变化，如果不洗手，可能会变成检查等行为。这些行为都要阻断。

 

三  实施方案

练习想象暴露预计要开展1周，在辅导室进行的2次练习，每次练习时间是40分钟。我首先要教会J同学如何进行想象暴露。有人可能会说想象力不好是不是就不能使用这个方式呢，其实不然，一般出现强迫症，他们的想象力是足够丰富的。因此J同学也很快领悟到这个关键。

“我们选择了先从面对校道上的垃圾桶的练习开始，如果在过程中你体验到50分的焦虑，就伸出你左手的食指。如果焦虑下降，伸出你右手的食指。如果焦虑消失了，收起所有手指。”我开始引导J同学进入想象暴露：“现在你可以闭起眼睛，也可以看着面前的白墙。想象你看到校道上的垃圾桶，你和垃圾桶距离有10米，你感到焦虑了吗？没有的话，你走近一些？距离五米……距离1米，你感到焦虑了吗？”距离1米，J同学开始伸出左手食指，表示焦虑到达50分。我立刻请J同学停留在这个状态，面对脑子里出现的想法，J同学表示开始想去洗手间，但我请他继续停留在这个状态，想象不洗手会发生什么不好的事情。经过第一次练习，J同学最后的焦虑达到35分，有一定的变化了。

同时，我要求严格阻止“仪式行为”。我和J同学约定，洗手的时间控制在30秒，每次是饭前便后才能洗。每天一次洗澡，时间控制在15分钟内。并且将每天洗的次数和时间记录下来，作为监控。

经过两次的想象暴露疗法，J同学想象走近校道的垃圾桶的时候，焦虑已经下降非常快。第二、三周要进行高分数那些项目的想象暴露，并且了解J同学有没有出现其它的“仪式行为”。例如，有些人在暴露治疗中可能会出现不洗手，但是仍然保持很严格的洗手顺序等行为，这些行为会形成另外的强迫行为，这时候就要及时处理。

第四周，我们开始了现场暴露。我们直接选择了校园里的一个垃圾桶，那天垃圾桶有很多宣传单、瓶子等物品。我们逐步走近垃圾桶，从10米，逐步到0.5米，J同学的焦虑才开始上升到40分。让J同学暴露了10分钟后，下降到20分。这个时候J同学提出，我可以摸一下垃圾桶吗？这个要求比我计划提前了，我评估了J同学当时的焦虑水平，同意了他的要求。J同学摸上去后，自己感到焦虑分值在上升，但也是到40分。3分钟后，J同学表示焦虑水平下降到20了。至此，J同学终于露出了他的笑脸，似乎感受到希望。毕竟练习了三周，今天的成果对于两人都是满意的。但J同学也许被胜利围绕着，希望挑战他最害怕的教室楼下的垃圾桶。但并我制止了，我强调还是要按照列表的顺序进行处理。

 

四  效果评估

整个处理经历了五周时间，因为高三准备迎接模拟考，我们中断了在辅导室进行的处理，但仍要求J同学填写每天的监控表，我可以看到效果变化。

从J同学的反馈来看，经过一个多月的处理，自己的症状基本消失了，有时候想起来感觉恍然如梦，觉得自己怎么会那样，但也开始变得更加理性看待这个事件。

经过J同学的允许，这个事情让J同学的父母、班主任知道并了解了该事件。父母都表示支持并起监督作用，最后反馈也可以看到J同学在家也如常了。班主任表示J同学在学校表现如常，学业保持稳定。

该辅导经过4个月后再进行评估，J同学的后续表现稳定，正全力备战高考，脸色也不再苍白，笑容再现了！

 

 

参考文献：

【美】David H. Barlow主编，心理障碍临床手册，中国轻工业出版社，2004