多动症儿童的“焦点解决模式”家庭系统治疗个案研究

 多动症儿童的“焦点解决模式”家庭系统治疗个案研究

摘要：通过15次焦点解决短期模式取向的家庭系统治疗，对一名7岁患多动症的男孩K进行个案研究。发现：1、焦点解决模式的家庭治疗能够促进多动症儿童症状的缓解和社会适应的完善。2、对多动症儿童的焦点解决模式家庭治疗经历加入期、改变期、巩固期等三个阶段；3、运用焦点解决家庭治疗引导多动症儿童生活中重要他人的协同合作是非常重要的。

关键词： “焦点解决模式”  多动症儿童   家庭系统治疗  

 

一、个案评估及咨询资质

多动症是注意缺陷与多动障碍 (Attention deficit and hyperactivity disorder， ADHD)的俗称，指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，以明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。

（一）个案评估

本案例基本情况：K（男）由父母带来咨询，7岁，小学一年级。主诉问题：躯体症状（不停眨眼，坐在椅子上动个不停，即使老师或制止，不到一分钟又开始左摸右摸……）；学校适应（上课安静听讲困难，经常显得不安宁，手足小动作多，在座位上扭来扭去甚至上课时顾自站起来在教室内外走动。学习成绩差，常与同伴发生打斗或纠纷，因此同伴交往较少，大部分时间一个人在校园里游荡。在别人讲话时插嘴或打断别人的谈话，在老师的问题尚未说完时便迫不及待地抢先回答，不能耐心地排队等候等。）；亲子关系（与母亲特别依赖，与父亲少交流，与爷爷奶奶外公外婆亦交流甚少）和问题行为（撒谎：自己给本子画上五角星，谎称是老师奖励的）。曾接受杭州七院儿童心理科治疗，诊断为多动症。辅以药物治疗。

二、个案咨询过程

（一）“润物无声”加入期

1. “焦点”倾听，顺利融入

在家庭治疗的加入和适应阶段，家庭治疗师必须首先消除家庭成员的防御并且减轻他们的焦虑。在咨询刚开始时，咨询师采用焦点解决式的倾听技术，鼓励K家庭成员大胆叙述，理解、共情其每个人对自己所采用方式或态度的解释，使来访家庭愿意知无不言而言无不尽。

例：Z代表咨询师，以下同。

Z：是谁先发现孩子有问题的？

母：Y老师。

Z：哦……（疑惑表情，并故意把声音拉长，鼓励K父继续说下去）

Z：哦？这样的情况是最近才有的吗？（保持好奇，鼓励其说下去）

Z：嗯。的确，当知道孩子是这种情况，你们的心里肯定不好受。那找咨询师谁先提出来的呢？（表示同感，与来访者保持共鸣，保持好奇继续追问）……

另外这样询问还提供了Y老师将会是这个家庭的重要他人的信息。

2．“焦点”提问，聚焦目标

奇迹问句诱导理想状况  焦点解决模式的家庭治疗旨在把当事人当作自己是解决自己问题的专家，因此咨询伊始就需要由当事人自己设定目标、计划，而咨询师充当协作者、家庭戏剧的共同作者（劳伦斯·E. 夏皮罗 2001.2）。

 Z:现在你的手里有一支魔法棒，只要说一声变，我们就会变成你想成为的那个好的样子？变好的你会是什么样子的呢？

 K:我希望多几个朋友跟我玩，老师发我很多“星星”（学校的奖励代币），还有爸爸妈妈陪我去迪斯尼玩……

假设提问细化目标 在了解了大家的理想状态后，咨询师乘胜追击，运用假设性问句针对家庭成员提问，创造出有意义的小而具体的改变。例如，“让我们假设，今天的谈话非常成功，你们回到家后，会有什么改变？”“我们还会看到哪些改变？”

这样使目标进一步澄清。

刻度化提问快速聚焦 有时来访者的问题会十分复杂，连来访者自己也说不清楚。这种情形下，“焦点解决模式”咨询的咨询师通常鼓励来访者用一个分数来表达，并把这个分数具体转化为一一个场景或者一个动作等（Matthew D·Seleekman 2008.1）。

Z：恩，我对你们这样的生活状况表示理解！如果要你用一个（1-10之间选一个）分数形容K现在的状况，你会打几分？

母（表情有点沮丧）：4分。

Z：哦，还有4分哦，比我想象的要高啊！（带点振奋，表示鼓励）那这4分中包含了什么呢？

母亲想了想：我觉得儿子和我的关系还是不错的。虽然跟他爸爸不太交流，可如果他爸爸叫他一起去玩，他还是会去的。跟小朋友的话，如果我周末把他带出去，他偶尔还是会跟人家小朋友凑一起去，尽管不讲话交流什么。作业如果我在旁边教他，他还是能够基本完成的……

然后依次提问父亲和K。

3．协商修正，拟定计划

与k家庭协商出初步的治疗目标后，咨询师向家庭讲述即将采用的方法与治疗模式，即“焦点解决模式的家庭治疗”方式，以及如何帮助家庭快速达成他们的目标；然后将采用三段式安排每次访谈的会谈时间，即与整个家庭晤谈，与父母晤谈，与k单独晤谈。以及让整个家庭知道，咨询过程中他们要完成某些任务，需要他们的协助使“改变的雪球不断滚动，并且不断变大”（史蒂夫·德·沙泽尔  ，伊冯·多兰2011.1）。经大家一起协商后制定出咨询计划。（见表1）

表1 焦点式家庭治疗咨询计划

咨询单元	参与者	过程和内容
第一阶段	咨询师、K家庭	加入，搜集信息，评估
第二阶段	咨询师、K父母和K班主任	评估，监控家庭功能失调集合，建立全新的互动
第三阶段	咨询师、W及其父母	评估，巩固新的互动，结束咨询

该计划主要根据结构式家庭治疗的一般过程和内容，将焦点解决模式的理念渗入其中，将咨询过程大致加入、改变和建巩固等三个阶段。

因为k已在服用低剂量的处方药，所以咨询师请父母协助与精神科医生取得联系，并与其合作。

（二）“积极进步”改变期

  1．好奇欣赏， 谨慎评估

例如母亲抱怨孩子不好好做作业，在学校课桌上乱涂乱画，还把家里墙壁上画得一塌糊涂，跟他说很多次，都屡教不改……

Z:刚刚妈妈说你在很多地方画画（而非她母亲说的“乱画”），是这样子吗？

K：害羞地笑笑，不置可否。

Z：你喜欢画画吗？

K：用力点点头。然后拿着咨询师给的纸很开心地在一旁画了起来。

Z：你刚才在画画的时候好专心啊！（竖起大拇指）让我们看看，你刚才这么专心画了个什么呢？（双手捧在手里，表示尊重和欣赏）

K：羞答答状，低声说：我妈妈和我。

Z:你们在干吗啊？

K：我们去玩，春游。

Z：画上你好像很开心的样子，是吗？

K：是的，妈妈高兴的时候会带我去吃好吃的，还会陪我玩，我也很开心。

咨询师转头看母亲，她似乎有改之前叙述困境时的严肃，点头表示认可。

Z：你开心了会做些什么？

K：我会好好看书，写作业。也比较听妈妈的话。

Z：哇，真的吗？有这么神奇啊！（语调提高，振奋地说）K好像被鼓舞到了，笑成一朵花。然后回头，看其母亲：妈妈听了这段话，感觉怎么样？

妈妈挤出微笑：看来我有时对他真的太严肃了。

然后咨询师引导父母撇开画画的场合有点“乱”，评价一下孩子的作品时，他们一致觉得孩子画得还是很有意趣的。

Z接着向刚刚得到肯定满心欢喜的K问道:这幅图上为什么没有爸爸呢？

K：……（沉默一会儿，并开始不停在地在座位上抓裤子口袋，然后咬嘴唇，父母显然见此场景都很熟悉和紧张，母亲想要扑上去拉他正在扯裤子的手，被示意制止）挤出几个字，爸爸不太陪我玩。

Z：爸爸有陪你一起玩过的吗？

K：嗯。（开始平静下来）

Z：陪你玩过什么你还记得吗？

K：爸爸带我去彩虹桥放风筝，还把我背在肩膀上（说着还不自觉地站起来，跳啊跳，就仿佛在爸爸的肩头……）

咨询师回过头来，父亲已经热泪盈眶……

咨询是关系的艺术。焦点解决模式“好奇欣赏”的态度，把家庭从统一标准，统一观念的栉楛中解脱出来。无论是咨询师与来访家庭之间还是家庭成员之间，关系都增进不少，从而增强互动，而这些互动又可以帮助更加清晰地评估谁最关心或最不关心问题，以及将以何种方式与咨询师合作，描述问题时是否有出入或者矛盾等等家庭的结构和人际互动模式等，为咨询的顺利开展和提高效率提供了保障。

下面是这个家庭基本关系的图示（图1）和母子联盟图（图2）

图1    k家庭关系图

父  ----------------------------------------------   母

 

 

 

                子

------- 界限清晰

界限僵化

…… 界限模糊

过渡涉入

       联盟

                            父

 

 

          母                                    子

 

                    图2   母子联盟图

K家庭父母之间、边界也比较清晰，父亲在与孩子互动时也较能保持冷静和克制，但因经常出差，与孩子沟通机会少，且也较缺乏沟通方法，因而界限也显得僵化。而母子之间，因为母亲的过度投入，使其对孩子的生活也多度地涉入，从而不自觉地形成了母子同盟，有意无意间又削弱了父亲在家庭互动中的地位和作用。

2．解决建构，重建互动

奇迹询问、关系询问、例外询问、EARS询问还有任务和家庭作业等解决建构技术可谓焦点解决模式的核心技术，这些都与结构式家庭治疗中重新建构家庭互动模式（徐汉明，盛晓春  2010.4）的理念不谋而合，因此在治疗中运用这些技术将起到事半功倍的效果。

例如在第4次咨询时

Z：他有主动跟别人打招呼的时候吗？

父：好像很少，除非非常熟悉的，但好像也很少。

Z：再想想？

……父停顿了一下。

父：不过今天有。今天我们来的公交车上，他竟然主动叫前面站着的一个叔叔。那是我以前的同事，我们已经很久没见了。他竟然能够先跟他打招呼，这是我没有想到的。（表情兴奋而惊讶）

Z转向K：哇！你很了不起哦！（振奋性鼓舞穿插其中，提升激励效果）你觉得是什么原因让他可以有这么好的表现？

父思考了一下：可能我出门前表扬他今天表现好吧?因为今天Y老师短信发来表扬了他，我转述了下，还顺带表扬了几句。呵呵……

Z：K，你说呢？是什么原因让你今天竟然可以主动跟那个叔叔问好啊？

K（摸摸头），害羞地笑：今天我爸爸跟我一起吃饭，一起坐车，我很开心！

Z：平时不一起吃饭吗？

父迟疑一下：我平时比较少在家吃饭，也比较少时间陪他……

例外询问引出父亲让孩子主动沟通的成功经验。

3.不断“赋能”，提升动力

赋能技术是焦点解决模式中的重要技术，包括正常化、咨询前改变询问技术、预设性询问技术、振奋性鼓舞技术等（许维素  2009.11）。这样做帮他们拾起了很容易被忽略自己具有的重要的资源，无疑为治疗增加了重要筹码。

Z：我们很惊讶，在听到老师的建议后，你们马上就带孩子去做各种检查，并且在听到医生的专业建议后，你们很快就决定采取何种措施来帮孩子进行治疗，你们是怎么做到的？

母（好像很疑惑）：好像没什么特别吧？这不是遇到问题的本能反应吗？

Z：我遇到过许多孩子有问题的家庭，但他们的父母要么可能愿意拖拖看，拖到实在上不了学了然后再四处求医，或者决定做咨询也要讨论很久，毕竟这需要一定的花费，还有很多家庭都是每次只有爸爸或者妈妈来，而你们每次几乎都同时来，如果没记错，爸爸好像要经常出差的吧？

母：哦，因为我们都很着急。

Z：嗯，对的，遇到这样的情况，父母往往都很着急。但你们的行动力很强，而且你们很齐心哦，愿意共同来担当这件事，对吗？

听到这里，他们俩好像有点不好意思，相互会心一笑：好像是哦。

（三）“全新互动”巩固期

 1．扩大改变范围

K在上一阶段有了转化的微小效果后，咨询师要鼓励来访者扩大转变的范围，随着之前最希望实现的目标完成，而将成功经验推广到更广泛的领域中。

第4次咨询一开始，K家庭就主动汇报了前一周的目标的完成情况，并分别就自己的评分情况进行小结并提出新的小期望。如：父：我希望K上周能够学校交了1个新朋友，并且能够说出对方的名字，下课能够和他一起玩，他已经做到了，而且还交了两个朋友，分别是***和***，他回来还和我说了他们玩了什么游戏。我觉得很好。下周我希望看到K能够有3天以上记得把作业本带回家，好吗？

2．增强改变效果

“焦点解决模式”咨询的最终目标是增强来访者的自身能力，使其自觉主动改变来应对生活学习中的问题。第6次咨询时，K父母告诉咨询师，他们从孩子的进步里看到自己个性有待优化的部分。例如K父认为自己内向的个性与销售的工作存在匹配偏差，以至于工作内耗严重，因而经常觉得疲乏，然后将负性情绪不自觉地投向妻子和孩子，深觉需要反思。故在后续的治疗中，父亲不断改变，后来其反应，不仅与K互动有很多进步，自己身上的很多资源也得到了挖掘，突然觉得销售工作蛮适合自己，工作也顺利了很多。

3.坦然面对新挑战

    有时候，治疗也会陷入会停步不前的感觉，因为父母总是固执地想拥有对孩子的控制权，而孩子则“算准”了父母下一步会怎么走，可他就是“不上套”。鼓励K父母实践中学习做一些不一样的，得到了意想不到的好效果。

家庭治疗的同时，K也在父母的陪同下定期去医院进行复诊。在2013年1月底，咨询进入第9次之后，医生经过全面评估同意停掉K的药物治疗。之后K家庭依靠药物和家庭治疗的既得成果不断巩固治疗成效。

三．咨询的效果

（一） 躯体症状

躯体症状有了明显的缓解。不停眨眼的动作得到改善，作息渐趋规律，半夜惊醒的情况基本消失；食欲不佳的情况也有了改善。

（二）亲子关系

K能够坦然地向父母表达情绪和愿望等而不是之前的畏首畏尾，甚至还撒谎。对母亲的依赖程度逐渐降低，与父亲的关系有了明显提升，能主动与父亲交流。父亲出差在外，会想起打电话给他，而之前连接父亲电话都很困难。最值得一提的是，家庭成员间“焦点”的关系逐渐形成，成员之间相互欣赏，遇到问题共同担当，合作解决的模式逐渐巩固。

（三）人际交往

儿童必须有能力在不同关系中与人交流，学习如何互动才能在团体中有良好表现（茵素·金·伯格 ，特蕾西·史丹纳 2005.10）。这也是此次咨询K家庭综合得出的希望最先解决的问题。K在咨询中虽然几次反复，但最终还是很好地完成了这项蜕变。从最早的没有朋友，不搭理别人，到治疗后期的能够找同学玩，主动和别人交换玩具等，让我们看到了K身上的潜能。

4.学校适应

W的学校适应有了积极变化。能够安静地坐半堂课，即使注意力不集中，也能坐在位置上，上课不再随意走动。邻近治疗结束，K已经完全像一个正常孩子一样，能够专注地完成作业，能够遵守秩序，学业成绩达到班级的中等水平。

5.追踪结果

结束后六个月，研究者通过面谈K和电话回访了K的父母。并向K的班主任Y老师了解情况。K能够一直保持治疗结束时的状态，适应良好。与咨询师见面时主动大声打招呼。而且其父母反应，在自从家庭治疗到第9次取消药物治疗后，一直不曾用药。对于K能够保持这样的状态，他们深感幸运和感恩。

焦点解决模式的家庭治疗对多动症男孩的治疗效果得到确认。

四．反思

1. “焦点解决模式”在家庭系统治疗中的应用的有效机制：（1）对来访者家庭保持好奇和欣赏，促进其形成互动合作的焦点关系；（2）由来访家庭自己制定治疗目标；（3