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来访者基本情况：
1、个体情况：杨某，13岁，男，家中独子，身体较健康，以前未接触过心理咨询，六年级插班至学校，第一次参加寄宿式学习。
2、家庭情况：父母均为普通工人，文化程度一般，但母亲对其较为溺爱，因此小杨对母亲也十分依赖。母亲对小杨生活起居十分照顾，尤其是小杨身体不适时，母亲可以彻夜不眠照顾小杨、安慰小杨。
问题概述：
在学校一次得了感冒，持续了几天，其中咽喉肿痛较严重，吞咽比较困难，因此害怕吞咽。等感冒好了后，总感觉自己咽喉有异物感，害怕是不是食物粘在食管，去医院检查，显示可能存在慢性咽炎，异物感也是慢性咽炎的症状，但还是很担心自己吞咽的时候食物会堵住气管引起窒息和死亡，母亲找了权威医生对其解释事物吞咽的原理，向其说明人在呼吸时，会厌软骨就会扳向食道，堵住食道，使人体完成呼吸作用。但人在吃东西时，人体将食物吞下，这时人是停止呼吸的，会厌软骨扳向气管，堵塞气管，所以人在吃饭时食物不会误入气管。但人们通常所说的被噎到，是因为狼吞虎咽吃的太快，或是因为边吃边说话边笑，导致吃饭时又进行气体交换（呼吸），这样食物就容易落入气管，或卡在喉咙，使人被噎到，而咳嗽不止。但本人仍是担心万一，并自己在网上搜索资料，发现也有人存在食物窒息的情况，因此更加害怕。班主任安慰他不会有事情的时候，内心会放松下，吃饭比较正常。
原虽不能正常吞咽食物，但可以正常饮水，但后来喝水被呛了一次，导致喝水也小心翼翼。后来主动来心理咨询室寻求帮助。
分析、评估和咨询方案：
诊断：根据病与非病的三原则，该求助者的知情意协调一致，自知力完整，主动求助，并没有表现出幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。但小杨出现了与实际情况不符合的恐惧倾向，对吞咽产生强烈和不必要的恐惧情绪，而且伴有明显的焦虑及自主神经症状，并主动采取回避的方式来解除这种不安。他明知恐惧情绪不合理、不必要，但却无法控制，且持续时间三个月以上，以致影响其正常活动。
分析原因如下：
1、生理原因，慢性咽炎症状导致其发生急性焦虑而对之发生恐惧，并固定下来成为恐怖对象。
2、家庭教育原因，母亲在家对其保护较好，尤其是生病时，做他喜欢的饭菜，凡事顺着他，甚至整晚陪着他，对他比平常更为细致的照顾，因此他非常享受生病时妈妈对他的照顾，导致自身适应能力较差。
3、学校环境原因，在学校人际关系一般，无特别好的朋友，老师也无法像妈妈一样对他如此照顾，因此内心容易焦虑不安、紧张，没有安全感，非常害怕自己万一出现窒息情况无人帮忙。
4、错误认知原因，较固执认为可能会发生在吞咽食物过程中食物进入气管引起窒息的情况。
5、个性原因，性格敏感内向，做事小心翼翼，同时承受力较差。
6、不恰当解决办法，当发现自己没办法吃饭时，就拼命逼自己大口吃饭、大口喝水，结果引起呛水让自己更加害怕，事后做不到又进一步加深自己的焦虑情绪。
具体目标：消除该生的吞咽恐惧障碍，能够恢复正常饮食。
长期目标：在达到具体目标的基础上，完善该生的个性，健全人格，增强其社会和生活适应能力。
根据以上的评估与诊断，制定如下辅导方案：
1、采用系统脱敏法，先小杨学会放松的方法，减轻焦虑情绪，同时应用想象情境脱敏法和真实情境脱敏法，将来访者恐惧的项目逐步暴露在实际情境中来进行系统脱敏。
2、利用理性情绪疗法，改变其不合理的认知。
3、增强人际交往技能，代替母亲寻找新的社会支持系统，使他产生安全感，并转移其对自身问题的注意力。
4、通过意向对话，植入积极意向，使其进一步接纳自己。
咨询过程与分析：
第一次辅导：与不合理信念辩论，同时系统脱敏，减轻焦虑情绪
小杨来到心理咨询室后，表述了他最近三个月时间都没办法正常进食，每餐都吃的很慢很慢，嚼的很细碎才敢吞咽下去，每一步都要考虑，然后思考下一步该做什么了，结果反而有点不知道如何正常吞咽了。自己其实也知道被噎住的可能性比较小，在以往的生活中除了一次被水呛住，其他时候并没有别噎到，但就是放不开。
在家里可以吃完一碗饭，甚至两碗，因为有妈妈陪着，感觉很安心；但是到了学校就不行，基本只能吃半碗，不过如果身边有女孩子陪着也可以慢慢吃完，因为觉得女孩子不像男孩子，他们有耐心、会关心人，不会嘲笑自己，就像妈妈一样，但是女孩子也有自己的事情，不可能一直陪着自己。同时担心自己一个人吃饭，万一窒息了，没有人救自己怎么办。
尝试过吃饭的时候看看其他的地方，让自己不想这个事情，刚开始有用，后来也就慢慢没效果了。
看得出来，这件事情让小杨很紧张很焦虑，我先具体化他的问题，使他明白目前的症状并没有他自己表述的那么严重，如长时间完全没办法进食，确认只是在学校有时候饭量达不到以前的标准（以前是两碗，现在是半碗到一碗），但是仍可以勉强维持日常生理的需求；另让他感受了吞咽动作，自己感受吞咽时气管被堵住没有呼吸的感觉，解释医生对他讲的话，同时纠正其不合理的信念，如万一发生不幸没人会救他、想立马治好无法吞咽这个问题等想法；针对其焦虑情绪考虑先采用放松使小杨平静下来，并结合系统脱敏，使他慢慢想象吃饭镜头，在想象中减轻焦虑。
于是我先和他制定焦虑等级，首先最不紧张的情境是在家里和妈妈吃自己喜欢的饭菜，然后妈妈在学校陪着自己吃饭，接着是有女同学陪伴下的吃饭，最害怕的是自己一个人吃饭。最不害怕吃的食物是水、流质的食物，最害怕的是包子之类很干的食物。根据这些我们制定了从低到到的脱敏顺序：1、妈妈陪在身边吃喜欢的饭菜；2、妈妈陪在身边吃干的馒头；3、在学校有班主任陪伴下吃饭；4、在学校有同学陪伴下吃饭；5、自己一个人喝水；6、自己一个人在学校吃饭等顺序进行脱敏，第一次咨询因考虑到学生的接受程度，暂时脱敏到自己一个人喝水。
我让他平躺在沙发上，说：“想象一下，来到大草原上，蓝天、白云、一望无际的绿草地，空气中散发着泥土的芳香，你深深地吸了一口气，丝丝凉意传遍全身。慢慢地你躺在地上，身下的土地软软的，你感到十分的放松，十分的平静，十分的惬意，十分的舒适……”
我让他做了几次深呼吸，然后从头到脚做了一个放松训练。“好，现在你很放松，想象一下现在走出这个房间，来到了家里，妈妈正在准备晚饭……”
小杨在想到第一个情境时，看到泪水控制不住从他脸上留下，在充分想象第一个情境且焦虑程度降到0之后，我们进入第二个情境……小杨自然得在放松中做着吞咽动作，直到告诉我焦虑程度是0。
醒来后，问他在第一个情境里感受到了什么，学生表示很想自己的妈妈，很希望自己的妈妈陪在自己的身边，在学校里自己很孤单，没有人会那么照顾自己。在聊得过程当时，因为放送时间较长，小杨倾诉的较久，所以我故意准备了茶水在旁边，小杨无意识在聊的过程当中喝了几口，中间并没有觉得任何不妥。
综合小杨的情况，在家人或者同学老师安慰陪伴下他都可以比较正常饮食，而如果一个人则会出现害怕吞咽的现象，相对于单纯的吞咽恐惧，他更多的是对母亲的依赖，渴望有人关注他、呵护他，寄宿生活的改变让他一下子很难适应，没有人可以像母亲那样子事无巨细的照顾他，让他有点患得患失；因此他非常渴望能够在学校得到类似母亲的关爱，而生病可以得到班上女同学的照顾，班主任也会安慰他，这时候他也就可以表现的正常些。相反，一个人的时候，内心就会非常没有安全感和恐惧。同时新插入班级，与身边的同学还不是很相熟，进一步加深了他的孤独感，使他过分把注意力集中在自己的吞咽问题上。
学生也表示自己虽然已经是大孩子了，但是很享受被妈妈疼爱的状态，也意识到在学校里不太可能达到这样的情况。
因此相对于解决吞咽恐惧，小杨更需要的是增强在学校的适应能力。我鼓励小杨多主动学会交往，充实自己的校园生活，他的问题并不是大问题，因为在咨询过程中小杨完全可以自主喝水，所以他完全有能力调整好这个问题；另外，如果无法一下子调整，需要身边有人陪着，可以主动寻找朋友，如果担心男孩子对自己的情况有想法，觉得女孩子让自己更放松，就先从女孩子开始。
与小杨确认家庭作业：
1、自己在宿舍继续采用放松和脱敏来使自己减轻焦虑，如果没办法做到，就来心理咨询室再训练；
2、在生活中多结交朋友，寻找新的社会支持系统；
3、参与到班级集体活动中，多参加一些活动，充实自己的生活，转移自己的注意力；
4、降低饮食速度要求，小杨非常渴望回到以前状态，能大口吃饭，且能吃2碗，越这样实际达不到时越焦虑，所以降低要求，达到正常饮食即可。
同时在征得小杨同意后，联系其母亲，告知其小杨目前的生理状况，建议其多让小杨自主管理自己的生活起居，增强他生活自理能力，避免家庭生活和学校生活有太大的反差，使其无法一下子调整。
另外在家里尽量让小杨自己吃饭，不要陪在身边。
在学校方便告知其班主任小杨的情况，在一下子没改变吞咽问题前多关照小杨。看得出来小杨也很信赖班主任的话，只要班主任安慰小杨，告诉他没事，小杨安全感就会增加。
第四次辅导：意象对话，接纳自己
在经历过三次系统脱敏一段时间后，小杨第四次进来心理咨询室，他表示自己症状刚开始有所改善，那时候自己一个人吃得很好，回去有时间自己就躺在床上，做做放松，但是后来慢慢的感觉又有点回到原来的状态了。
时隔一段时间，小杨担心自己又回到了原来的状态，并因此对自己产生负性评价，觉得自己改变不了这个问题，在心理咨询室心事重重。这时候我想到了意向对话中的自我意向，正如朱建军老师强调的不同的自我意象对每个人的人生有着截然不同的影响，消极自我意象的人倾向于搜集失败的信息，他们对失败总是耿耿于怀，念念不忘，因此总有不如人之感。比如在考试前，经常出现“我考不好，比不上他人”的想法，然后就难以发挥正常水平，一旦考试失败就更加强化了消极的自我意象。而相反，具有积极自我意象的人总是认为自己有能力、有信心克服困难，赢得成功。在考试中，他们将难题视为挑战，积极思考，举一反三，善于从失败中获益，并及时淡忘失败的痛苦。他们善于搜集成功的体验，不断激励自己从成功走向成功。可以说，这是两种不同的循环，积极的自我意象引导的是不断成功的循环，消极的自我意象引导的是不断失败的循环。因此我考虑利用意象对话，增强小杨的积极意向，使其接纳自己，并有力量来来面对挑战。
因此在小杨充分放松后，我让他想象：面前有一个楼梯，你慢慢走下去，一直往下走，来到了一个拐角，拐角里有一面镜子，你走过去，看到了什么？
小杨：看到了一个小孩子，大概四五岁，很瘦，很没有精神。
师：还有吗？
小杨：感觉他很孤单，很可怜，那么小。
说明在小杨心里，他感觉自己还是一个小孩子，孤单、寂寞，等待着人来呵护。因此我希望他可以面对这个小孩，转化自己的意向，让自己变得强大起来。
师：你想对他做什么？
小杨：我想抱抱他。
师：那你走过去，跟镜子里的小孩抱一抱。
小杨：我抱住他了。
师：感觉怎么样?
小杨：我感觉他很依赖我，很舒服。
师：你有什么要对他说的吗？
小杨：你不是一个人，我一直陪着你，我可以把你照顾得很好。你不要一个人呆在这里，走出来，和我一起。
师：现在感觉怎么样？
小杨：他不那么孤单了，但是他觉得我不够强大。
师：紧紧抱住他，对他说，对不起，我太晚才明白你原来有一颗潜藏得很深的很强大的心，能够一个人坚持到现在，这个力量强大到面对生命中的任何挑战。
小杨：他很伤心，很难过（小杨也落泪了），但是他觉得他自己可以面对未来的挑战。
师：仔细地看看这个小孩，他就是你，拉着他的手对他说：你是我生命的一部分，你潜藏的那个力量就是我身上的力量，我无条件地接纳你，无条件地以你为荣。
唤醒小杨后，他表示现在心情好很多了，也有勇气来面对挑战，和心里那个小孩一起迎接后面的生活。
咨询结果：
一个星期后，小杨表示虽没办法像以前一样大口吃饭，但是也不再那么害怕吃饭，只是需要的时间有点久。
同时现在在班上结识了几个好朋友，感觉跟他们在一起很开心，其母亲也反映小杨现在较能适应寄宿生活，回家抱怨的次数也有所减少。
分析与体会：
系统脱敏疗法包括三个步骤：学会放松、建立焦虑事件层级、实施脱敏，它对由环境因素引起的某些恐惧症、焦虑症特别有效。很多人虽然能认识到自己的病因，也有了改变自己病态行为的决心，但是实际做起来却很困难，例如小杨也知道其实自己实际上并没有必要害怕吞咽，但是就是内心控制不住，利用系统脱敏，可以很大程度上减轻对吞咽的恐惧和焦虑情绪。
系统脱敏疗法对问题行为的改变虽然非常有效，但有时心病需要心药医，不仅要解决外在行为问题，更要解决内在心理原因。因为心理和行为的不适总是有原因的，如小杨在家庭、自身和学校等原因下，导致了他今天的问题，尤其是他对自己的评价、想法。而针对此问题，意向对话能取得比较好的效果，该疗法认为所有的心理现象都是心理能量，负向的意象是成长过程中郁结的情结，越负向往往蕴含越大的能量。并且中小学生的想象力非常丰富，形象思维占优势，容易出意象，因此在中小学推广此技术比较适合。
参考文献：
1、徐慧珠.走出沼泽地——学生心理个案分析[M].浙江教育出版社，2007年11月
2、朱建军.《我是谁》[M]. 中国城市出版社，2014年10月
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