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一、案例描述
（一）一般资料：小A，男，小学五年级学生，独生子。
（二）案例介绍：小A因有害怕突然死去、总是重复整理书包及玩具的现象前来咨询。小A说自己对死亡很恐惧，担心自己或身边的人会突然死去，甚至看到电视上有人死了，周围有人生病了，或者近期有什么流行病毒，都莫名地害怕。两个多月前，他感冒引发肺炎。住院一周后，尽管医生确认其已康复，但他总感觉自己的病没治好，担心自己会随时复发或者突然死去。于是，家长带他去做全身检查。当医生确认其身体没有问题时，他才稍微放心一些，可是，过了几天又莫名地担心了起来。为此，他不敢与生病的同学接触，因为担心被传染；不准别人碰他的东西，总觉得别人的手有细菌。久而久之，同学渐渐疏离他。除此之外，小A还会不自觉地重复整理书包、房间里的玩具。自述很不想这样做，但是不这样做又担心它们摆放不整齐，整理完后又很后悔，为此无法专心学习，甚是苦恼。
（三）班主任反映：向来比较胆小内向；出院后，更加注意个人卫生，不允许别人碰他的东西；课堂注意力大不如前，成绩出现滑坡。
（四）童年经历：父母是生意人，常年奔波在外，母亲一周回家一次；奶奶也常外出打零工；小A经常独自一人在家。提起小时候一只相依为命的小狗时，他眼眶红红的。8岁那年，一天，他带小狗去公园溜达，结果小狗因误食有毒食物而离世。小A认为这是自己的错，难过了很久。后来，陆陆续续也养过几只小狗，但小A都没能与其建立起深厚的感情，最后，小狗们也相继死去。
二、案例分析
（一）排除神经症
从表面上看，小A有疑病倾向，表现为：总认为自己的病没治好，要求反复检查，伴有焦虑、紧张、不安等自主神经症状，主动回避电视、病人。也有强迫倾向，表现为：明明不想去重复整理书包、玩具，但不整理不舒服，想摆脱却无能无力。
综合考察，是由疑病倾向带来强迫倾向。小A的内心冲突属于常形冲突，是由现实刺激（小狗的离开、肺炎住院）引起，恐惧、焦虑的情绪只持续了2个月，所以不能判断为神经症。
（二）根据病程、社会功能受损程度判断为：一般心理问题。
原因分析：
1.不安全型依恋
依恋，一般被定义为婴儿和他的主要抚养者（通常为母亲）之间的最初的社会联结，也是情感社会化的重要标志。[1]总体而言，儿童的依恋分为两种：
（1）安全型依恋：这类幼儿对母亲的依恋很有安全感。当母亲离开的时候会有沮丧的情绪出现，但当母亲回到自己身边就会很开心，并且可以很快平静下来。
（2）不安全型依恋：包括回避型和抗拒型，这类幼儿对抚养者表现出复杂的情感，既不愿意他们离开自己，但等他们回到自己身边也不高兴，甚至抗拒。因为父母从小不在身边，导致婴儿时期小A的需求被忽视，或者等到父母完成其它活动后，他的需求才得以满足，形成了不安全型依恋。这类孩子更容易不自信、人际交往能力较差、缺乏安全感、呈现更多的负面情绪、更容易有行为问题 。这些易感素质使小A更容易出现疑病倾向和强迫倾向。
2.童年情结解不开。
情结指的是一群重要的无意识组合，或是一种藏在一个人神秘的心理状态中，强烈而无意识的冲动。每个心理学理论对于情结的详细定义不同，但不论是弗洛伊德体系还是荣格体系的理论都公认情结是非常重要的。弗洛伊德认为那些在觉醒状态下所不复记忆的儿时经验很可能是目前心理问题的根源，比如某些就其内容看不出什么苗头的梦，一经解析，居然会发现其来源是由儿时记忆所引发。[2]事实也证明，人的一些深层次的观念，都可以在童年时期找到根源。人的许多情结，都是在童年结下的。与此同时，人的许多观念，也是童年形成的。
童年的小A非常孤独，小狗是唯一的精神支柱。可是，在小A看来，这唯一的精神支柱却偏偏是因为自己而死亡。而且，小狗死前痛苦挣扎的情景一直深深地印刻在脑海中。小A心如针扎，他很后悔带小狗出去！当时，家人只是劝说小A不要太伤心，却并未真正理解他心中的不舍和愧疚。于是，这份情感一直未能得到恰当的处理，便形成一种情结：小狗是我害死的，我连自己最珍惜的伙伴都保护不了。
3.现实刺激：肺炎住院。
有些童年形成的错误观念会一直储存在大脑中，当遇到突发事件或不良刺激时，一些错误观念就会被激活，形成心理问题。由于，童年的情节一直没有解开，所以，当小A遇到“肺炎住院”这个现实刺激后，疑病以致恐惧死亡的错误观念就此被激活。重复整理书包、玩具等等现象的根本原因是害怕这些忠实的伙伴再次因自己的疏忽离开自己。
三、指导建议
(一) 短期目标：缓解不良情绪；解开童年心结。
1.放松训练缓解恐惧、焦虑情绪。
放松疗法，放松训练又称松弛训练，是一种通过训练，有意识地控制自身的生理活动，降低唤醒水平，改善机体紊乱功能的心理咨询与治疗方法。[3]放松训练包括呼吸放松法、肌肉放松法和想象放松法。
针对小A的情况，我决定采取放松训练缓解小A的恐惧、焦虑情绪。首先让小A采取一个自我感觉舒适的姿势和体位，然后开始指导他呼吸放松（腹式呼吸），然后进行肌肉放松训练和想象放松。缓慢地深吸一口气，保持一会儿，然后缓慢地呼气，如此反复数次进行初步的放松，在标准指导语的引导下依次放松全身各部位肌肉，让小A体验到身心放松、舒缓的感觉，并让他细心留意放松时肌肉的感觉。根据小A的放松情况，我会给予一定的深度诱导放松，总体来说遵循由浅到深的次序。要求小A在家时坚持放松练习，每天最少练习一次，每次最少15分钟，直到他能够轻而易举地进入放松状态。
2.“空椅子技术”解开童年情结。
（1）“空椅子技术”宣泄情感。
四次放松训练下来，小A的恐惧、焦虑情绪得到缓解，良好的咨询关系也已经建立。我决定运用“空椅子技术”让小A宣泄对小狗的情感。“空椅子技术”， 是格式塔流派常用的一种技术，是使来访者的内射外显的方式之一。
我在小A面前放了一张椅子，告诉他小狗现在就坐在这张椅子上，心里有什么话可以对它说。小A先是问了一句“狗狗，你现在还好吗？”随即眼泪就掉了下来。小A一边流泪一边诉说自己的思念，告诉小狗它走了以后自己好孤单，其它小狗都不能代替它在他心中的地位；他说自己一直没有很要好的同学，很害怕其它伙伴（书包、玩具等）也会像小狗一样离开自己；他还真诚地向小狗道歉，希望小狗可以原谅自己当年的疏忽。
大约半小时后，小A慢慢平静了下来，他说感觉好多了。借着这张空椅子，小A埋藏多年的情感得到了宣泄。
（2）图画法寄托并升华情感。
为了彻底解开童年的情结，我建议小A在一张画纸上画下印象中的小狗，并在旁边写上想对小狗说的话，他写到：“狗狗，我真的很想念你，很对不起你，希望你原谅我，希望你在那边过得好。”然后，我问小A觉得狗狗希望主人现在怎么样生活，并把它写在画纸上。小A又写到：“我会好好的，我不会再胡思乱想了。”然后，我请小A以一种自己最喜欢的方式处理这张图画，小A说想把这幅画与自己在小狗死后不久画的那幅画放在一起，收藏在书柜里。
实际上这是一个情感寄托和升华的过程。借助绘画工具，可以把抽象的感觉、情绪具体化，也可以跨越时空，创造出具体的形象。[4]小A把对小狗的思念和愧疚寄托在这幅图画（实体）上，为飘渺的情感找到归宿，珍藏图画暗示情结的解开。另外，这幅图画还是小A对小狗和自己的承诺，即使在未来遇到其它的负面情感，小A也可以借助承诺的力量鼓舞自己积极面对生活。
（二）长期目标：完善人格，重回健康生活轨道。
1.把小A父母请进咨询室，父母意识到对孩子的忽略，在孩子的成长过程中，除了物质外，未给予必要的陪伴、指导和沟通。经协商，家长承诺会多抽时间陪伴孩子，周末至少陪伴一天，多和孩子沟通，了解他内心的真实想法，并给予必要的指导；
2.与班主任商量后，决定让小A做小组长，帮忙收发作业，让他有机会为同学服务，也增加与同学接触的机会，使同学们重新接纳他；
3.请科任老师对小A多加关注，对他的每一点进步加以肯定，重新树立他的自信心；
4．请班主任安排积极热情的同学主动接近小A，营造轻松的人际交往氛围，让他逐渐融入班集体。
对小A的辅导历时两个多月，通过上述三个步骤，一层一层“剥”开他的心，找到问题的根本原因。解开童年的情结后，小A明显开朗了很多；他自己感觉轻松了，能正确看待死亡，也不会重复整理书包、玩具了；老师和同学们感受到小A正在重回集体的怀抱，成绩也出现了回升；家长坚持陪伴后，表示能与小A进行思想交流了。
四、资源拓展
基于小A较强烈的焦虑、不安情绪，我首先采用了放松疗法。放松疗法的原理是，一个人的心情反应包含“情绪”与“躯体”两部分。假如能改变“躯体”的反应，“情绪”也会随着改变。至于躯体的反应，除了受自主神经系统控制的“内脏内分泌”系统的反应，不易随意操纵和控制外，受随意神经系统控制的“随意肌肉”反应，则可由人们的意念来操纵。
“空椅子技术”是本案例的关键技术。它是完形治疗法中著名而有影响的技术，最为简便易行且适于心理辅导。“空椅子技术”的目的就是帮助当事人全面觉察发生在自己周围的事情，分析体验自己和他人的情感，帮助他们朝着统整、坦诚以及更富生命力的存在迈进。“空椅子技术”分为三种形式：第一种是“倾述宣泄式”，一般只需要一张椅子，来访者把想要对某人某物说的话表达出来；第二种叫“自我对话式”，即自我存在冲突的两个部分展开对话；第三种叫“他人对话式”，通过角色扮演理解别人。[5]
经过两个多月的努力，短期目标完成了。但是小A人格的完善则需要家庭作进一步的努力。分析可知，小A的易感素质源于父母的缺席，使其在需要关爱的时候没有得到满足，在需要疏导的时候受到忽视，在需要引导的时候缺乏指导。很多家长以为孩子是他们的未来，其实他们不知道，他们才是孩子的未来。
【参考文献】
[1]林崇德.发展心理学[M].北京：人民教育出版社，1995，186-189.
[2]西格蒙德·弗洛伊德.梦的解析[M].罗生（译）.南昌：百花洲文艺出版社.2009,66.
[3]王惠.心理干预联合放松训练在广泛性焦虑障碍治疗中的应用效果分析[J].临床医药实践,2016，25（5）:379-381.
[4]严文华.心理画外音[M].上海：上海锦绣文章出版社，2003，271-272.
[5]刘鹏志.“空椅子技术”在心理咨询中的应用[J].思想理论教育· 新德育，2005，（9）：71-73.
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