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寻找灰暗生活中的“例外”
时间:2018-05-09 14:56    点击:        作者:邓秀平

 一、个案背景

1.人口学资料:来访者佳妮(化名),女,16岁,广东中山人,在读高中一年级学生,家中还有一个弟弟,父母离异,弟弟和她都与妈妈一起生活。

2.个人成长史:佳妮出生在一个家境普通的家庭,出生及发育均正常,无家族精神病史,家中姐弟两人,父母离异。爸爸脾气暴躁,经常喝酒,喝醉就打妈妈,甚至会打她。五年级时父母离异,妈妈一个人带着他们两姐弟,养家与照顾孩子,非常辛苦,精神上较少关注孩子。小学到初三上学期的大部分时间里,她成绩中上,参与活动积极,基本都是班长,初三后学习越来越紧张,她感觉到学习变得吃力,之前为了安慰妈妈表现出来的积极乐观因为压力开始瓦解,她开始性情大变,不再积极参加活动,并辞去了班长职务。考上高中以后,由于对新学校以及学习难以适应,她更加封闭自己,只有一个能谈话的同学,自觉难以融入班级,学习吃力,班主任对其开导多次,效果不明显,因而带其到咨询室求助。

3.精神状态:意识清晰,感知觉正常,注意力集中困难,上课走神,远近期记忆力正常;思维有逻辑性,无幻觉、妄想;情绪低落,常常哭泣,言语少,说话时头很低,刘海遮住遮住面容,几乎看不到脸。情绪表达准确,言情反应一致;人格稳定,自知力完整,被动求助。

4.身体状态:近期身体状态经确认无异常,在校睡眠质量不高,入睡困难,在家睡眠较好;身高1.55米左右,体态正常。

5.社会功能:上课常常趴桌子,注意力集中困难,学习效率低,与同学交流很少。

二、主诉与个人陈述

1.主诉:情绪低落,注意力难以集中,不敢与人交流,自我效能感低,状态持续近半年时间。

2.个人陈述:初三以前自己为了有好的人缘,什么都能忍,同学还给自己取了个外号“哈巴狗”,说自己总是喜欢讨好别人还从不生气,但是自己的付出似乎并没有赢得真正的友谊,好朋友对自己只有要求,关心很少。父母离婚后,妈妈的情绪一直不太好,为了让妈妈开心,自己不但努力学习,还经常做一些美食给妈妈吃,但是妈妈几乎从来没有表扬过自己,感觉妈妈对弟弟要比对自己好很多。由于情绪的堆积,自己的情绪到了初三下个学期出现了失控的情况,对去学校和回家都感觉到了很大的压力,对与他人交往产生了退缩行为。家里的亲戚看到自己从初三后变得不言不语,消极悲观,也经常批评自己不懂事,不体谅父母。自己的内心很痛苦,难以再像以前一样做一个懂事乖巧的孩子。上高一以后,想过要重新开始,但是学习任务繁重,同学之间又不熟悉,自己觉得压力更大,学习常常听不懂,与人相处小心翼翼,总觉得别人也不想和自己交往。由于,自己常常哭泣,自闭,渐渐地觉得大家都不喜欢自己,老师也对自己很失望,自觉非常的疲累与低落。适应不良加上内心的困扰,使得自己更加无心上学,学习成绩一直退步,妈妈由忙于生计,对自己关心更少。因此,越发自觉是一个无用的人,而且恨爸爸为什么不能对家人好一点,为什么自己不能像普通孩子一样生活学习。如果能有改变,她希望自己能帮上妈妈的忙,变得更积极,好好学习,交上朋友。

三、咨询师观察观察和他人反映

来访者,佳妮,在班主任的带领下来到咨询室,衣着宽大,手缩在衣袖里捂着脸,刘海很长,头发有点乱,声音很小,衣袖上都是眼泪,说到自己的家人和近况便痛哭起来,在咨询师的引导下,她提出希望自己能积极些,成为令妈妈满意,对家庭有用和受欢迎的人的咨询目标。

同学和班主任反映来访者平时寡言少语,容易悲观,入学成绩在班级属于中上,但是第一次月考后退步明显,上课走神瞌睡,情绪低落。

家人反映来访者是个懂事孝顺的孩子,在家时常愿意帮助妈妈做事情,照顾弟弟,言语较少,情绪低落。

四、评估与诊断

(一)评估与诊断:

根据来访者的自我陈述、咨询师的初步观察,来访者的症状初步诊断为严重心理问题。来访者的心理困扰有明显的现实原因,持续时间将近半年,反应强度较大,对社会功能影响大,有一定程度的泛化,虽属于被动咨询,但在咨询过程中表现出了求助愿望,属于心理咨询范畴。

诊断依据

1.根据病与非病三原则:(1)主观世界与客观世界的统一性原则;(2)心理活动的内在协调性原则;(3)人格相对稳定性原则。来访者佳妮的心理活动和内容上与客观环境是一致的,因为家庭关系,自我认识不足导致心理上的困扰,并因此体验到了一系列不良情绪(抑郁,自卑,紧张等);在情绪背景下,来访者表现出来的人际交往减少,学习效率下降,睡眠质量低等行为是可以理解的,表现了心理活动的内在一致性;初三下学期的性情转变,属于情绪压抑时间过长的一种释放与补偿,仍属于正常人的心理活动变化,只是存在需要借助专业心理辅导才能缓解的心理障碍。

2.来访者对自身的症状及其产生的因果关系,有自知力。

3.来访者的情绪问题从初三开始产生,到高一因为适应不良而爆发,持续时间将近半年,反应强烈,对生活造成了较严重的影响,具有一定程度的泛化。但其心理冲突性质是常形(具有现实性和道德性),排除神经症性心理问题,诊断为严重心理问题。

(二)原因分析

1.生物原因:来访者外表普通平凡,对于自身生理条件有一定的自卑情绪。

2.社会原因:(1)对于新环境,新的学习任务存在适应不良;(2)父母离异,父亲有家暴行为,对父亲有较强烈的恨意;(3)母亲的否定多于肯定的教育方式。

3.心理原因:(1)自我否定,自我效能感低;(2)情绪紧张、焦虑、抑郁、自卑;(3)对自己的父亲有强烈的不满,对妈妈的关注有较高的期待;(4)性格较为敏感,内向。

五、辅导过程

(一)咨询目标的制定

根据评估诊断和分析,同来访者商量,确定如下咨询目标:

1.具体目标:缓解抑郁情绪,处理亲子关系,正确认知自我,提升自我效能感,学会表达自己的需求与情绪,改善人际关系与睡眠状态,逐步恢复正常的学习和生活。

2.最终目标与远期目标:通过咨询改变认知,提高来访者的心理健康水平和对社会环境的适应能力,协助来访者充分实现人的潜能,促进其自我成长,达到人格完善。

(二)咨询方案的制定

根据来访者的自身特点以及其心理问题的性质,决定采用空椅子技术帮助来访者宣泄对父母的不满情绪、表达自己内心的诉求,认识自我,理解父母;采用焦点解决短期疗法,建立咨询目标,寻找例外,建立自信;采用日记疗法,通过记录自己的情绪以及自己的良好表现来巩固咨询效果,提升自我效能感。

1.原理和方法

1)空椅子技术:利用空椅子技术,可使来访者充分地体验冲突,由于来访者在角色扮演中能从不同的角度接纳和整合冲突中的不同角色,因此冲突可得到解决。通过不同角度的对话,帮助来访者学习接纳不同的观点或者事情的对立面,并与之共存,以期实现内心的和谐。

空椅子技术能起到情绪宣泄,自我对话,理解自我与他人的作用。在本案例中,佳妮对自己的父母是有强烈的不满与矛盾的情绪的,通过空椅子技术,佳妮可以在咨询师的引导下与父母对话,表达出平时自己无法表达的内心情绪,同时通过扮演父母角色学习理解父母,并在进行双方对话的过程中宣泄内心压抑的情绪。

2)焦点解决短期疗法:焦点解决短期心理咨询,在“问题解决”的咨询理念上充分尊重来访者的自身资源和能力,在咨询目标取向上不纠结于问题本身,而是从积极正向的角度出发,引导来访者换个角度去思考问题。焦点解决短期心理咨询时,咨询师引导来访者把焦点放于“做什么可以让问题得到改善”的目标上;焦点解决短期治疗相信:问题总会蕴含着“例外”,这个例外不仅是指糟糕的状况中总会有良好的时刻,还包含相信来访者拥有解决问题的资源与信心。[4]本案例中,佳妮因为家庭关系,父母教育方式等原因,产生的自己无用的想法以及认为自己不受同学老师欢迎的自卑情绪,可以通过焦点解决短期治疗来改善。以“问题解决”为出发点,不纠结问题产生的原因,寻找到咨询目标以及佳妮学习、生活以及自身存在的资源与力量,促使佳妮建立改变的信心。

3)日记治疗:把日记作为心理治疗或心理辅导的方法可称为“日记治疗”。日记治疗是叙事治疗中写作治疗的重要形式之一。日记书写有情绪宣泄,自我管理等作用。本案例中,佳妮的情绪对其生活产生了较大的影响,通过日记记录自己的情绪,同时记录自己每天表现良好的事件,书写不但可以起到宣泄情绪的作用,可以帮助佳妮累积正能量,建立自信,建构起新的信任与人生故事,巩固咨询效果。

2.时间安排:每周1次,每次1小时,每天书写情绪日记,无特殊情况日记于咨询时进行交流。

(三)具体咨询过程

本例咨询共分为3个阶段进行。

第一阶段:建立关系,处理当下情绪,制定咨询计划。(第1次咨询,2017年10月23日9:00至10:30)

1.因为来访者是班主任推荐来咨询室的,属于被动求助,建立信任关系尤为重要。利用同理技术,表达对来访者内心痛苦的理解,并鼓励来访者将自己内心的情绪表达出来,提供安全的环境,让来访者通过放声哭泣,宣泄情绪。建立相互平等、相互尊重的,对来访者无条件接纳及积极关注的良好咨询关系。

2.利用空椅子疗法,协助来访者宣泄心中压抑许久的不满,以达到理解父母,宣泄情绪的作用。

1)他人对话式——鼓励来访者对父亲的不满的表达与内心诉求。佳妮在咨询的过程中多次表示自己现在的状态与父亲有关,如果不是父亲对妈妈实施家暴,如果父亲是个有责任心的人,自己就不用承受这么多生活的压力与痛苦。虽然现在父亲有所改善,但是来访者无法原谅父亲,甚至对父亲感到害怕。咨询师为了引导佳妮表达出对父亲的不满与内心诉求采取了空椅子技术,在她的对面放置空椅子一把,通过冥想引导来访者去想象父亲坐在对面椅子的样子,对父亲从着装到表情进行细节描述,让来访者更容易进入角色,鼓励来访者对父亲说出自己内心最想说的话。一开始佳妮只是哭泣,咨询师引导佳妮表达自己对父亲的恨。

佳妮在引导下反复大声地对父亲喊出了“我恨你”,随后大声痛哭。

平静之后她又对父亲说:其实我不恨你,我希望你爱我们!

在咨询师的引导下,佳妮扮演自己的父亲,去感受听了女儿的诉求之后内心的感受,“父亲”只说了三个字:对不起!内心感受是愧疚。

佳妮在第一轮空椅子治疗后表示,她心里平静了很多,虽然还不能完全理解父亲,但是她回想起父亲的成长经历,她感觉自己放下了一些,并且表示虽然仍然无法面对他,如果没有父亲便也不会有自己。

2)他人对话式——鼓励来访者对母亲表达自己的内心诉求。佳妮在咨询过程中表达出希望妈妈能肯定自己,她感觉到妈妈喜欢弟弟而对自己不满。利用他人对话式空椅子技术,让佳妮学会理解母亲。

在咨询师的引导下,佳妮对着母亲说出了心中的诉求:“妈妈,你是不是不喜欢我,我怎么做你怎么都不满意,我很辛苦,我希望你能高兴,我希望你喜欢我!”

互换角色时,佳妮通过扮演妈妈,感觉到了自己作为女儿带给妈妈的压力,同时体会到了妈妈的辛苦。这一轮治疗结束时,咨询师引导佳妮回忆自己与妈妈相处的美好时光,佳妮在回忆的过程中,体会到了妈妈的爱,同时也理解了妈妈的艰辛以及妈妈对自己作为姐姐的期待。

3. 进行了两轮空椅子治疗后,佳妮的情绪得到了很好的缓解,咨询师及时地肯定佳妮在空椅子对话过程中的表现,并与佳妮制定了咨询时间与计划,由于佳妮的情绪反应较为强烈,第二次咨询约在三天后,第三次开始,每周约谈一次,直至佳妮恢复正常的学习与生活。

在下一次会谈之前,请佳妮准备一个本子,在自己情绪难以自控时,通过书写情绪来缓解内心的焦虑与抑郁情绪。

根据佳妮的情况与班主任取得联系,建议班主任与家长沟通,佳妮的改变需要家长的协助,希望家长在与孩子沟通的过程中多肯定她的努力与付出,让佳妮能在他人的评价中建立改变的信心。

第二阶段:利用焦点解决短期治疗制定咨询目标,寻找例外,建立自信(第2-3次咨询,2017年10月26日/2017年11月2日)

1.第二次咨询的主要任务是帮助佳妮建立改变的目标,在无望的环境与自我认识中寻找例外。下面是咨询片段摘录:

师:如果有这样一个神奇的事情,你今晚睡一觉醒来后,一切都按照你期待的发生了改变,你认为将会发生的改变是什么?(以咨询目标为导向)

佳妮:我变得开心,会好好学习,也会有朋友。

师:你说的这些改变可曾在你过去的生活中出现过吗?(寻找例外与成功体验)

佳妮:初三以前吧,不过觉得那时也不是真正的开心,希望自己能真正的快乐,有真心的朋友。

师:嗯,过去的那种开心里面,是否有片刻是自己发自内心快乐的呢?(寻找例外)

佳妮沉思许久:嗯,有过一个能理解我的朋友,她对我很好,我不管心情好还是不好她都理解我,那时心里有过真正的快乐。只是后来学习紧张,我们之间交流少了。

师:恩,有个能理解自己的人真好,记住这种真正快乐的感觉,想象一下,如果那些你想要的改变的都出现了,你觉得最先出现的改变会是什么?

佳妮:我觉得是有朋友吧,因为我的同桌其实对我也蛮好的,她刚刚还给我写纸条说她想帮助我,不过我常常心情不好就不说话,她不知该怎么帮我。

师:那么假设我们现在有好朋友了,你觉得最有可能是你做了什么?

佳妮沉默许久:可能是我主动告诉她我的想法?

师:非常好,还有吗?

佳妮:也主动对她好,关心她?

师:太好了,你能想到这些非常了不起,那么你打算什么时候开始行动呢?(鼓励来访者投入行动)

通过一样的咨询手法,引导并鼓励佳妮认识到自己在学习上的优势,她能从自己擅长的科目入手,并引导她认识到自己要提升学习可以利用的资源。通过寻找例外的手法,引导佳妮认识到老师对自己好的时刻,去启发她与老师进行积极良性的互动,并鼓励她尽快的将想法付诸于实际行动,让现实中的变化与成就感激励佳妮坚定改变自我的决心。

2.交流情绪日记的书写情况,在日记书写中融入“寻找例外,转换角度”的手法,将问题外化,减轻来访者面对问题的压力,找到内在优势。鼓励佳妮在接下来的日记书写中积极记录自己每天的良好表现,利用日记书写增强自信,并鼓励她在日记中进行自我对话,学习转换角度看问题,调节情绪。

3.第三次咨询。(1)与来访者交流在自我改变的过程中遇到的困难,再利用焦点解决短期治疗,寻找例外与自身资源,缓解来访者的焦虑,增强其改变自我的信心。(2)与来访者交流在过去一周自己身上发生的积极的改变,肯定来访者的努力与变化,并鼓励她继续保持对自我良好转变的记录。

第三阶段:巩固咨询效果,反馈咨询情况(第4次咨询2017年11月9日17:15至18:30)

1.任务:巩固咨询效果,协助来访者运用“寻找例外,转换角度”,从更积极的视角去看待生活,强化新的观念和新的反应模式,使其在咨询结束后仍能用学到的知识应对所遇到的问题,更好地适应现实生活;交流人际交往技巧,协助来访者更快的建立良好的社会支持系统。

2.过程:交流日记书写情况,学生在日记中记录了自己与同学交往的过程中发生的美好的事情,同时也书写了自己的顾虑,并积极的提出了反思,从日记书写可以看出来访者正在发生积极的变化。但是自信的建立绝对不是几次咨询就可以做到,咨询师也提醒来访者即使情绪出现反复也是正常的情况,所有人都会有情绪低落的时候,把来访者的顾虑正常化。同时,放大来访者的积极面,并与来访者交流人际交往的技巧,鼓励来访者学会积极正面的表达自己的情绪与对他人的关怀表达应有的反馈,建立良好的社会支持系统。

六、咨询效果评估

1.来访者自我评估:对于同学的评价,能更加客观的认识,也感受到了班级同学对自己的关怀,并尝试与班级同学建立更亲密的关系,与妈妈的关系更好了。

2.他人评估:(1)班主任反应佳妮变开朗了,话多,还能与自己开玩笑,与舍友关系更亲近,状态好转。(2)妈妈反应佳妮在家表现良好,有问题能积极应对解决,自己对佳妮的态度也有所改善,亲子关系变融洽了。

3.咨询师评估:通过跟踪与日记交流了解,来访者的情绪已经平稳,对自己、对生活有了更积极乐观的认识,对他人评价虽然仍比较敏感。

七、结语

最近一次见到佳妮,她把额前的头发扎了起来,别上了一个可爱的发夹,远远地笑着与老师打招呼,看着她在日记里写着“我开始懂得拒绝别人了”,笔者的心里是满满的幸福感。咨询过程中,学生的改变不仅来源于学生自身的努力,还有她周围环境变化的影响。佳妮的改变,包含了班主任,班级同学以及***妈的努力的成分,笔者只是充当了“引导者”的角色,引导佳妮在灰暗的生活中寻找“例外”,看见阳光。当然,咨询师的专业能力决定了咨询的效果,因此作为一名咨询师必须保持学习,不断提升自己的专业素养与能力。

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